FORMULÁRIO DE SUBMISSÃO PARA INSCRIÇÃO CONCURSO CERTIFICADO DE ÁREA DE ATUAÇÃO EM MEDICINA AEROESPACIAL

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NOME COMPLETO: (*campo obrigatório:)

Número do CPF: (*campo obrigatório:)

Número do RG: (*campo obrigatório:)

Número do CRM: (*campo obrigatório:)

Estado de emissão: (*campo obrigatório:)

Possuo Título de Especialista em: (*campo obrigatório:)

Data de nascimento: (*campo obrigatório:)

Telefone celular de contato (com DDD): (*campo obrigatório:)

Email: (*campo obrigatório:)

Cep.: (*campo obrigatório:)

Endereço: (*campo obrigatório:)

Número: (*campo obrigatório:)

Complemento:

Cidade: (*campo obrigatório:)

Estado: (*campo obrigatório:)

Candidatos com deficiência: (*campo obrigatório:)

Sim Não se aplica

Inscrição de candidata lactante: (*campo obrigatório:)

Sim Não se aplica

Atestado identificado, datado e assinado, emitido por profissional habilitado que deverá conter a justificativa da necessidade do candidato. (*campo obrigatório:)

Cópia da certidão de nascimento da criança, ou declaração emitida pelo médico obstetra, com o respectivo CRM, que ateste a data provável do nascimento. (*campo obrigatório:)

1-Diploma de graduação de Medicina (frente e verso): (*campo obrigatório:)

Frente

Verso

2-Carteira/CRM definitivo com foto (frente e verso): (*campo obrigatório:)

Frente

Verso

3-Comprovante de Pagamento da Taxa anual 2024 do CRM: (*campo obrigatório:)

4-Certificado com 3 opções obrigatórias possíveis: (*campo obrigatório:)

Certificado de Conclusão do Programa Residência Médica em MEDICINA AEROESPACIAL reconhecido pelo MEC (frente e verso) ou

Certificado ou Diploma de Conclusão de Programa de Residência Médica em Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Clínica Médica, Medicina de Emergência, Medicina do Trabalho, Medicina do Tráfego, Medicina Intensiva, Ortopedia e Traumatologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Pediatria ou Psiquiatria. (frente e verso) ou

Título de Especialista, emitido pela AMB (frente e verso) em uma das seguintes especialidades Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Clínica Médica, Medicina de Emergência, Medicina do Trabalho, Medicina do Tráfego, Medicina Intensiva, Ortopedia e Traumatologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Pediatria ou Psiquiatria.

Frente

Verso

5-Certificado de Residência Médica no exterior, em Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Clínica Médica, Medicina de Emergência, Medicina do Trabalho, Medicina do Tráfego, Medicina Intensiva, Ortopedia e Traumatologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Pediatria ou Psiquiatria. (frente e verso) junto com a Validação em território nacional (no caso de Residência Médica no exterior).

Sim Não se aplica

Selecione o certificado. (*campo obrigatório:)

6-Os diplomas de Doutor, Mestre e Graduação obtidos no exterior deverão ser reconhecidos/revalidados por Universidades oficiais que mantenham cursos congêneres, credenciados nos órgãos competentes (Revalida).

Sim Não se aplica

Selecione o diploma. (*campo obrigatório:)

7-Comprovação de ter realizado treinamento teórico-prático (com duração de no mínimo 2(dois) anos) ou Comprovar, com uma Declaração de Capacitação, o histórico das atividades desenvolvidas na atuação prático-profissional na área de Medicina Aeroespacial, por período mínimo de 4(quatro) anos. Essa Declaração de Capacitação deverá ser assinada por 02 médicos titulados com Certificado de Área de Atuação em Medicina Aeroespacial emitido pela AMB; ou por 02 médicos com Título de Especialista AMB/RQE, em uma das 13(treze) especialidades comtempladas neste Edital; ou por 2 médicos credenciados pela ANAC, para Certificação Médica Aeronáutica (CNA), sendo esses profissionais ativos e efetivos, por no mínimo 4 anos ininterruptos de trabalho na Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC). As assinaturas dos documentos deverão ter firma reconhecida em cartório. (*campo obrigatório:)

8-Para utilizar o valor diferenciado de inscrição para sócio, anexar Declaração de sócio quite em 2024 de uma das 13 especialidades, ou da SBMA, ou da AMB/APM.

Sim Não se aplica

Selecione sua declaração. (*campo obrigatório:)

9-Comprovante de pagamento da inscrição (depósito ou PIX). (*campo obrigatório:)

Declaro que li e estou de acordo com o os termos e condições do Edital Certificado de Área de Atuação em Medicina Aeroespacial, comprometendo-me a cumpri-lo na íntegra. (*campo obrigatório:)

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